原载《世界知识》2005年第17期

  2005年7月底,由国务院发展研究中心发布的《中国医疗体制改革的评价与建议报告》经媒体报道后,引起各界对我国医疗卫生体制改革的聚焦。报告称,医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化,体制变革所带来的消极后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下,而问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。报告的结论性评价是:“从总体上讲,改革是不成功的。”这一结论证实了老百姓日常生活中“看病贵、看病难”的体验。

  而在此前,中国卫生部部长高强在中宣部等联合主办的形势报告会上就中国的卫生形势做专题报告时,在肯定我国卫生事业50多年来取得的成就的同时,对卫生工作面临的严峻挑战做了充分论述。从篇幅上看,高强的报告“报忧”的部分远远多于“报喜”部分。他指出,中国有些医疗机构盲目追求高收入,甚至为了追求收入而损害群众利益,严重影响了医务人员和卫生行业的社会形象。他认为,发展卫生事业应该坚持以政府为主导,同时发挥市场机制的作用。高强的报告与上述报告几乎同时发表出来。

  医疗体制改革关系到全国老百姓的生死健康。中国的医疗卫生体制改革如何走出困境,是人们普遍关切的现实问题。我国的医疗卫生体制改革参照了外国的某些做法。而外国的做法都是什么?我们参照的是什么、又忽略了什么?还有哪些能给我们以借鉴?——编者手记计划经济时期,中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出。医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用。

  改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,改革是不成功的。问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。

  导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因:一、过分重视经济增长,包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。二、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。三、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。四、既得利益群体的影响。

  ——摘自《中国医疗体制改革的评价与建议报告》

  中国:骄人的成绩与巨大的失误

  刘继同

  医药卫生体制改革失败的原因错综复杂,涉及环境、政治、经济、社会和文化因素,其中健康照顾服务“社会福利”性质不明确,卫生改革目标和国家福利责任含糊不清,卫生改革措施市场化取向明显和卫生改革理论政策研究严重滞后等问题是改革失败的重要结构性、制度化成因。

  建国初期的全民性医疗保障制度

  中华人民共和国成立至今,我国的医疗卫生事业曾有过骄人的成绩和辉煌。

  1949年10月,随着中央人民政府的成立,新中国的医疗卫生事业在革命战争时代打下的基础上正式开始起步。

  翻开编年史可以看到:新中国非常重视人民的医疗卫生工作。一系列会议召开了,卫生工作的原则和计划确立和制定出来;一系列机构建立起来,周恩来甚至担任了全国爱卫会的第一任主任;毛泽东的题词“动员起来,讲究卫生,减少疾病,提高健康水平”传遍全国,一系列措施实行起来,轰轰烈烈的群众性爱国卫生运动展开了,更重要的是,人们的精神面貌发生了变化。短短时间内,中国的卫生状况发生了翻天覆地的变化。

  当时东西方冷战的国际背景决定了中国必然是以苏联的政治经济与社会管理体制为蓝本,设计中国自己的制度框架。1949年以来,中国政府逐步建立了以公费医疗、劳动保险医疗和合作医疗制度为主要内容的健康照顾服务体系,医药卫生体制首次成功实现重大制度性革命与结构性变迁,初步形成社会主义国家医疗卫生体制。

  为了改变瘟疫肆虐、疾病流行和缺医少药的状况,彻底摘掉“东亚病夫”的帽子,振兴中华民族,政府接管、改造、重建了原有的医药体制,建立了计划经济体制和以工作单位为基础的福利制度。国家机关、民主党派、事业单位的干部、在乡伤残军人和部分在岗城市居民享受公费医疗。公费医疗预防经费列入财政预算,病人门诊和住院费用均由政府负担,个人基本无须付费。国营和部分集体企业职工则实行劳动保险的医疗制度,各项劳动保险费用全部由企业或资方负担,因工负伤、残疾、疾病、非因工负伤致残、工人与职员及其供养的直系亲属死亡、养老、生育时享受相关保险待遇,企业还有责任为其职工兴办集体劳动保险和职工生活福利救助事业。亿万农民则普遍加入农村合作医疗,人民公社所属乡村集体经济和农民个人共同分担资金,各地的合作医疗采取农民之间合医合药、合住院合门诊、合预防合保健等多种形式,初步建立了全国性、广覆盖、低水平、综合性和全民性医疗保障制度,极大地改善了国民身心健康状况。

  总体来说,改革开放前的医疗卫生体制改革和医疗保险制度建设是非常成功的、卓有成效的,创造性地建立了适合国情、独具中国特色的健康照顾体系,为社会经济发展做出了杰出贡献。

  新中国成立伊始,百废待兴,选择社会发展道路和设计制度框架问题至关重要。中国在相对封闭和有限的国际空间背景下,主要借鉴苏联模式并结合中国实际需要的设计,充分体现了社会主义制度的优越性,以及工人阶级当家做主、集体主义福利文化和企业承担社会责任等特点,积累了宝贵的历史经验和教训。

  一、虽然经济发展水平不高,但是基本上将所有国民都纳入某种形式的健康保障体制之中,用世界卫生总费用的2%解决了世界总人口22%的基本医疗问题,极大改善了国民的健康状态。

  二、创造性提出面向工农兵,预防为主,团结中西医,卫生工作与群众运动相结合四大方针。

  三、创造了被世界卫生组织誉为“三大法宝”的(县、乡、村)三级网络、赤脚医生和合作医疗制度。

  四、深入广泛、积极主动地开展爱国卫生运动,消灭疾病、移风易俗,显著改善城乡环境卫生。最重要和最具说服力的是,全国人民的人均期望寿命由建国时的35岁提高到2000年的71岁,城乡居民健康状况显著改善,建立了完整的医药卫生体系,大大降低了地方病和传染病的危害等。

  总体来看,计划经济时期,中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出。但是也不能不看到这一时期医疗卫生事业发展中存在的问题。正如国务院发展研究中心报告中指出的,当时中国医疗卫生服务的总体技术水平较低;医疗卫生服务机构及医务人员的积极性和创造性没有得到充分的调动和发挥;公费医疗和劳保制度对患者约束不足,资源浪费现象比较严重。对普通老百姓来说,在上世纪80年代前,最大的感受就是“看病难、住院难、手术难”,拍张X 光要自己去“跑”片子,想住院没“后门”不行……而享受公费医疗的人都或多或少地钻制度的漏洞,开回大量的药存在家里,直至发霉变坏。所有这些,是当时人们对医疗卫生体制改革持支持态度的背景。

  没有受益者的卫生改革

  改革开放以来,卫生改革与发展成为公共政策议程的核心议题。党的十一届三中全会为新历史时期的重要标志,医药卫生体制改革与医保制度创新同步进行。

  改革开放20多年来,医药卫生体制改革与经济体制改革、社会福利制度改革创新相互交织。医药卫生体制改革首先始于医院内部的经济核算、经济管理与承包经营责任制。经过改革,初步改变了我国医疗机构不计成本和核算的状况。1980年代中期,现有医疗机构服务能力与急剧增长的健康需求之间差距越来越大,“看病难、住院难、手术难”问题突出。因此如何扩大、发展医疗机构的服务能力,动员社会力量兴办医疗机构和提供医疗服务成为卫生改革的中心议题。随着经济市场化程度的提高和企业劳动、工资、社会保险三项制度改革的深化,医疗服务市场化趋向越来越明显。

  1990年代早期,如何解决滥办医和办医滥的问题,纠正行业不正之风,提高医疗服务质量,特别是推进医药卫生体制改革与经济体制改革同步协调发展,成为医药卫生改革实践的重点。1998年,国务院颁布实施城镇职工基本医疗保险制度,卫生改革超越“卫生系统内部”

  范围。2000年,国务院实施城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革,标志着医药卫生体制改革进入前所未有的综合性、系统性、结构性和制度化改革发展建设时期。2002年,国务院推行城乡医疗救助和农村新型合作医疗制度,极大丰富了卫生体制改革的内涵。这样,经过20多年的改革实践,中国初步建立了现代健康照顾服务体系与医疗保障制度框架。

  综观20多年来的改革,中国医疗卫生体制发生了很大变化,变革的基本走向是商业化、市场化。这些变化表现为,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存,城镇企业职工医疗保险体系初步建立,药品生产与流通走向全面市场化。但是总体来说,20多年的改革基本是失败的,效果越来越差,健康平等和健康公平议题格外尖锐突出,健康照顾与医疗保险已成为制度性不平等的根源。同时,基本医疗保险覆盖范围越来越小,医疗资源浪费闲置问题突出,城乡居民两周患病率不降反升,应就诊、应住院而未就诊、未住院比例不断提高,医疗费用增长幅度远超过百姓承受能力,城乡居民健康状况的差别扩大,健康不平等与不公平的问题突出,因病致贫、因病返贫和医疗事故、医疗纠纷不断增多,出现“上不满意、下不满意,卫生部门自己也不满意”的改革结果,卫生体制改革成为没有“受益者”的改革。

  世界各国医药卫生体制改革的基本经验说明,衡量医药卫生体制改革成败与否的主要标准是:是否有效地改善全体公民的身心健康状况,是否以国家、企业、家庭、个人可以负担的费用来提供优质、低价、适宜的健康照顾服务,健康照顾服务与宏观经济发展的关系是否协调,国家、企业、个人是否从卫生改革中获益,等等。当然我们在否定20多年来卫生改革的同时,也不能不看到,医药卫生体制改革失败的原因错综复杂,涉及环境、政治、经济、社会和文化因素,其中健康照顾服务“社会福利”性质不明确,卫生改革目标和国家福利责任含糊不清,卫生改革措施市场化取向明显和卫生改革理论政策研究严重滞后等问题是改革失败的重要结构性、制度化成因。

  重构全民医疗保障制度

  医药卫生体制改革范围广泛,内容繁多,目前正处于政策模式选择与健康照顾制度框架设计的战略机遇期,卫生改革现状不容乐观。勇于承认失败并正视这一现实是改善和变革现有体制的基础。20多年的医药卫生体制改革提供了大量宝贵的历史经验教训,为现代健康照顾服务体系的建设与社会福利制度框架设计提供了深厚的历史积淀。

  卫生改革实践证明,疾病不仅仅是个人的麻烦和不幸,而是典型的公共政策与社会政策议题,这意味着国家应在健康照顾服务领域承担基本的社会责任,确保所有公民身心健康地工作和生活。

  健康照顾服务体系的公认性质是“社会福利”,而非“有一定公益性质的社会福利事业”,这意味公民有权从国家、社会那里获得免费的基本医疗服务,这是世界各国通行的基本做法。

  卫生改革的最高目标是实现社会平等、社会公正,而不是扩大社会不平等与不公正,只有那些能够有效降低或消除健康照顾领域中不平等、不公正的卫生改革,才是成功的改革。

  医药卫生体制改革过程与发展方向是不断扩大医疗保障的范围,提高医疗服务质量,使更多公民享受更好的医疗服务,进而改善生活状况,提高公民个人生活质量和社会质量。

  医药卫生服务的性质是“社会福利”,政策范畴属社会政策与社会市场,而非经济政策与经济市场,这就意味着国家、社会、企业、个人应从社会投资、社会预防、健康促进和协调发展角度看待健康问题。

  中国与世界各国的实践证明,卫生改革不能照搬、模仿企业改革模式,健康照顾是“去商品化服务”,只有按照社会市场的运作逻辑,特别是依据公民权利和人类健康需要理论才能发展适合现代社会需要的医学。

  从以上的历史经验教训中我们不难总结归纳出中国医药卫生体制改革的未来发展方向:应按照“一个制度,多个标准”的基本原则,建立全民基本医疗保险制度,建立系统性、连续性和综合性医疗服务体系,改善人民的健康状况。

  根据世界各国成功经验和中国社会发展趋势,我们认为应按照“一个制度,多个标准”

  原则,改革现有医疗保险制度框架,重新建构现代的、覆盖全民和具有社会平等取向的基本医疗保险制度。所谓“一个制度”是指基本医疗保险制度,“多个标准”是指根据全国不同地区、不同群体的社会经济状况确定不同的基本医疗保险缴费标准和医疗保障水平,这样就可以将所有国民都纳入基本医疗保险制度框架之中,从而确保所有公民在患病之时得到国家应有的基本健康照顾服务。

  需要特别强调的是,改革开放前中国社会的历史经验已证明,“广覆盖、低水平”的全民医疗保险制度是可行的。目前建立这种保险制度的社会环境与社会经济条件也已经具备,中国社会与政府完全有经济能力建立“广覆盖、低水平”的全民性医疗保险制度,关键是人们的观念所能达到的水平,以及如何更加科学合理地设计具有中国特色的健康照顾制度与基本医疗保险制度框架。不言而喻,按照“一个制度,多个标准”原则设计的全民基本医疗保险制度的优点非常突出,它既保障健康公平与平等目标,又有助于减少资源浪费,实现条块分隔的健康照顾服务的制度化整合,降低行政管理成本,避免医疗保险中道德风险和逆选择等棘手难题,发挥医疗保险的积极作用。更重要的是,建立全民性基本医疗保险是世界各国健康照顾的“国际惯例”和成功经验。

  ============

  美国:市场化与政府作用

  刘克军

  美国医疗服务体制的市场化有其自身的优势。它能够通过供需双方的博弈,最大限度地满足人们的不同消费需求;它是在强有力的管制条件下进行的,医疗质量安全方面有较好的保证。

  作为超级大国,美国在科技和经济领域中具有优势地位,成为各国纷纷效仿的榜样,然而其医疗保险制度,却不被许多研究者看好。中国市场化取向的医疗改革带来“看病难、看病贵”现象,被某些学者诊断为患有“美国病”。

  美国的医疗保障与其他西方国家不同,它是以民间的私营医疗保险为主,政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。

  美国约40%的医疗费用来自私营医疗保险计划,即使是政府医疗保险计划,其很多操作工作也是由私营医疗保险公司去执行的。这些私营保险公司主要分为两类:非营利性健康保险公司,如蓝盾、蓝十字公司,及营利性商业保险公司。两者竞争的手段是采取费用分担办法降低保险金。它们只提供对较低费用的医疗项目的保险服务,对一些昂贵的医疗服务项目则设立单项保险。

  政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为:医疗照顾制度(Medicare)和医疗救助制度(Medicaid)。1966年,医疗照顾制度正式实施,由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局直接管理。它包括医院保险和补充医疗保险两部分,前者的资金来源于社会保障工资税,后者的25%来自申请人的投保金,余下的75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上,及65岁以下因残疾、慢性肾炎等疾病而接受社会救济金的人群提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。

  医疗救助制度是政府对低收入人群、失业人群和残疾人群提供医疗服务的一个最大最具代表性的项目,联邦政府支付55%、州政府支付45%,以便对上述人群实行部分免费医疗。

  此外,还有工伤补偿保险、某些少数族裔免费医疗、军人医疗计划等特殊医疗保障项目。

  美国的医院有公立、私立之分,主要提供住院医疗服务。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院,由政府拨款,占美国医院总数的约30%;私立医院有非营利性和营利性之分,分别占医院总数的约55%和约15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利组织经营;营利性医院主要服务对象是具有支付能力的患者。

  美国大多数医生拥有自己的诊所,承担门诊治疗。尽管有些医生也参与医院的工作,但他们和医院只存在业务协作关系,并不隶属于医院。由于美国医疗费用支付体系明确设立了医生的收费项目,因此医生与医院的收入是各自分开的。例如一个住院病人的医疗费用分两部分,一部分直接支付给医生本人,作为其技术劳动价值的体现,另一部分支付给医院,作为医院提供医疗设施的补偿,其中包括医院工作人员的报酬。医生既是医院的客人,又是医院的消费者,他们治疗病人消费了医院的医疗资源,使得医院的投资得以回收。美国的医生和医院之间是双向选择的关系。

  虽然美国的医疗卫生保健体制以市场化为主导,但却不能忽视政府所起到的作用。

  美国政府承担了对疾病预防和食品与药品安全进行管理的责任,主要执行机构是疾病控制中心和食品与药品管理局,所需经费全部由政府财政的公共卫生支出。

  美国政府还有针对性地设立公立医院,尤其是私人不愿投资兴办的医院。这种做法与医疗照顾制度和医疗补助制度一同部分地弥补了医疗服务市场化造成的社会不公平。

  在保障公平性的同时,美国政府通过建立有极强针对性、时效性的卫生法体系,对保险费用的筹集和分配,对各利益团体各相关主体的责、权、利做出统一规定。

  虽然中国以市场化为导向的医疗改革宣告失败,但我们不可否认,美国医疗服务体制的市场化有其自身的优势。它能够通过供需双方的博弈,最大限度地满足人们的不同消费需求;它是在强有力的管制条件下进行的,医疗质量安全方面有较好的保证。另外,将新技术、新设备的研发成本计入生产成本,将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩,极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。

  但是,美国市场化医疗体制也存在着固有的缺陷。

  一、市场化带来服务和保险的不公平。医院和医生会排斥无力承担医疗费的病人,保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群。

  二、医疗服务的市场化带来诱导需求。医院和医生的收入与服务量直接挂钩,那么他们至少具备增加服务数量的动机;而消费者的信息不对称客观上使得医生具有诱导需求的条件。

  三、商业性保险公司保障了高收入、低疾病风险的人群,而将低收入、高疾病风险人群排斥在外,这是一种“撇奶油”的行为,其结果是,政府对被排斥人群所实行的社会保险计划这块“蛋糕”,就变得很昂贵。

  其实,医疗服务是个特殊的市场,价值规律和市场竞争对这一市场的影响是有限的,即市场失灵。与此同时,在这个市场中,医生对医疗服务的消费有最终决策权。美国的经验表明,将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。我们一方面应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验,探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度;另一方面,应该建立健全各类监管机制,对少提供或不提供合理服务的行为给予重罚。

  一个社会有责任让每个公民获得基本的医疗卫生服务,而商业医疗保险市场无法实现这一功能。所以,政府应该主导建立覆盖全体国民的基本医疗保障制度,在此基础上,引导私立医院和医疗保险公司去满足部分消费者更高的医疗服务需求。

  中国既然被认为患有“美国病”,要想认识和治疗“美国病”就得看看美国人是怎么生病和治疗的。例如,有管理的保险模式得到迅速发展和广泛推行,对抑制美国医疗费用的过快上涨起到了一定的积极作用,值得我们深入研究。

  ========

  英国:渗透“福利国家”理念

  田晓晓

  英国的三级医疗服务网络呈金字塔型,底部是初级保健——全科医疗,塔尖是三级医疗专家服务,患者从塔底部向塔尖,然后再从塔尖向底部方向流动。

  英国的医疗体制被称为国家卫生服务体制(National Health System,简称NHS ),是典型的全民福利型医疗体制模式,“福利国家”理念渗透其中。这种体制主要由政府提供医疗保健,公立医疗系统提供的服务覆盖99%的英国人。私营医疗作为NHS 的补充,服务对象是收入高、要求高的人群。

  NHS 分三级管理体系:社区医疗服务保健体系,按城市行政区划设立的医院,及政府在某些城市中兴办一定规模的专科医院。医疗管理网络中的经费来源主要是政府的公共财政拨款(约为85%),另外部分来自医院特需服务,以及病人就诊时的处方费收入。

  社区医疗保健体系是整个系统的“守门人”,这里的全科医师不隶属政府部门,政府卫生部门向他们购买大众的初级保健服务,并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行服务内容、服务范围及诊所最低标准等方面的管理。每个居民需指定一位全科医师作为自己的家庭医师。

  患者想到二级医疗服务机构就诊,需持有全科医师的转诊单。二级医疗服务机构的规模由政府管理部门按照该地区的人口决定,医院的医师从转诊单了解患者的病史,并把出院后注意事项交代给患者的全科医师。若患者病情较重或较疑难,二级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗,三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问题的服务,不负责一般的诊疗。

  NHS 有许多优点,比如它能合理利用卫生资源。英国的三级医疗服务网络呈金字塔型,底部是初级保健——全科医疗,塔尖是三级医疗专家服务,患者从塔底部向塔尖,然后再从塔尖向底部方向流动。这个网络赋予全科医师守门人的角色,使得大部分健康问题在这个层面得以识别、分流,并通过健康教育等预防手段得以控制,充分合理利用医疗资源。而且,它覆盖面广和基本免费的特性,保障了“人人享有初级卫生保健”的公平性。NHS 还降低了卫生总费用,由于由政府预算决定总支出,政府对机器设备、新型技术开发和传播的投资严格控制和管理,使全社会的卫生总费用保持在较低水平。近年来英国卫生保健支出只占GDP的7%左右,远低于美国的14%。

  当然,这一制度并非尽善尽美。随着其开销的日益增加和全民医疗保障要求的提高,NHS保健资金的很大一部分用于维持庞大的医护体系,真正用到病人身上的费用不到总数的40%。

  免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益,医护人员的工资待遇不高导致他们普遍在私立医院兼职。哈里街最大的私立医院伦敦诊所介绍说,许多医生都与两家以上的医疗机构签有应诊合同或有自己的诊所。英国的医疗管理机构除制定规章对此进行约束外,并不予以制止,长此以往,国家医疗服务力量的逐渐削弱将影响国民的身体健康。另外,各级医疗机构的工作效率很低且医护人员积极性不高。患者到公立医院看一次病从预约到就诊有时要等三四个月时间,若想早获诊治只能去昂贵的私立医院。据统计,英国现在有3138名病人等待手术,其中一半以上已经等了半年。一些无奈的英国人只好自筹资金,转往欧洲其他国家进行治疗。

  对于存在的种种问题,英国曾采取了许多改革措施,如建立“内部市场机制”(即引进竞争机制,医院和地区卫生部门签订合同,采取合同制管理)、建立医疗质量评价制度等,这些措施虽改善了效率低下的状况,但也一定程度地降低了医疗服务的公平性。

  我国目前仍实行三级医疗体系,正面临着体系的改革和完善、公立医院的改制、医疗机构的分类管理等问题。要使社区医生切实起到守门员的作用,要使非营利医院切实地保持非营利特性,从而建立合理利用资源的医疗网络,这一切都需要配套政策的支持,这方面,英国NHS 及其改革有诸多值得借鉴的经验。

  =======

  德国:保护弱者与谋求公正

  邹珺

  德国的社会医疗保险有足够的法律保障,总体上体现“高收入帮助低收入,富人帮助穷人,团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨。

  德国有与自由至上的美国不同的国家原则。战后崛起的德国实行“社会市场经济”制度,把社会福利作为国家制度的一项基本原则,即国家有义务保护社会弱者,并不断谋求社会公正。在此基础上的医疗体制具有法制健全、体制完备、互济共助的特点。

  在医疗服务体制的建设上,德国不实行医疗定点制度,任何人可以选择到任何医院、任何药店看病买药。德国严格实行医药分开,医生开处方,病人到药店买药,医生的处方权和药店的售药权严格分离,医生不得建议或暗示病人到某一特定医院买药,这就避免了医生滥用处方权与药商共谋的情况。在德国药品不是一般自由交易的商品,药店需要病人凭处方才能卖出定量的药。

  德国的门诊和住院是严格分开的,门诊服务由个体医生负责,住院服务需要门诊医生的转诊手续,否则医疗社会保险不予报销。这样做的好处是保证了转诊渠道的畅通,医院滞留病人获取利益的情况被杜绝。

  德国医生认真负责,服务态度也很好,这与医院对医疗质量安全的严格管理密切相关。

  如果因责任心不强导致患者伤亡,医生不仅承担相应的法律责任,而且会立即遭到解聘,并被没收医生执业执照。同时,因为严格按照区域卫生规划的标准确定区域内医生的数量,不少地区取得医生执业资格非常不容易,因此,医生也就相当珍惜自己的工作机会,态度认真负责。

  德国没有拥挤到大医院看门诊的“中国特色”的现象。德国当前共有医院2300余家,按财产关系可分为公立医院(40%)、教会医院(24%)和私立医院(24%)等类型。按照床位分,800张以上的医院有99所,其中仅七所是1500张以上集医、教、研一体的国家医学中心。由于转诊制度的限制,一般病人不能到这些大医院去治疗,而是到全国各地的1900所(占医院总数的83%)社区医院解决基础医疗服务的问题。

  此外,德国的医院都是非营利性的,州政府和保险公司的投入是其主要的经济来源。中国的医院以所谓“非营利性医院”为主,但是由于保险覆盖面小、财政投入有限,这些医院主要依赖于业务收入生存,这就难以从根本上保证医生行为的“非营利性。”

  德国是世界上最早实行社会保险的国家之一,医疗社会保险是德国医疗筹资的主要途径。

  德国的社会医疗保险有足够的法律保障,总体上体现“高收入帮助低收入,富人帮助穷人,团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险宗旨。按照德国的社会保险法律,除了收入在一定水平之上的市民可以选择不必加入社会保险,其他就业者都必须参加医疗社会保险,子女随父母享受相应的医疗保险,弱势群体可以减免保险费加入社会保险,但享受同等待遇。

  德国的社会保险覆盖面广、保障范围宽。社会保险覆盖面达90%以上,另外9%左右则选择私人医疗保险。德国的医疗保险范围宽广,基本做到应保尽保、全程覆盖,对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险,而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。

  德国的医疗社会保险在管理上有值得中国管理者深思的特点。一、政事分开。虽然政府强制性要求国民参加医疗社会保险,但并不直接经营管理社会保险,而是交给若干家独立经营的医疗保险公司运营。政府主要从事制定和颁布医疗保险政策、研究问题和进行宏观调控。

  二、自由选择投保。这有助于保险公司提高效率、改进服务,也为他们对医疗服务提供者进行监督提供了动力。三、共同管理。医疗社会保险公司成立由保险公司、投保职工和雇主三方组成的自我管理委员会,在法律规定的范围内、在政府的严密监督下进行共同的自我管理。

  四、协商服务价格。医疗服务的收费标准、医生进入医保的资格和报酬都由保险公司和医生协会共同商定。医生协会是医生的中介组织。

  由于老龄化进程加快和医疗技术的进步,德国的医疗费用已占到国民生产总值的12%,目前医疗社会保险费平均占工资的14.3%,而30年前这一比例只有8%。

  2003年,德国开始借鉴澳大利亚的经验对按照病种付费进行改革。同年,德国政府还推出了医疗保险改革方案。该方案的基本内容有:一是扩大缴费基数,投保人不仅将工资收入计入缴费基数,其他非工资性收入也同时一并计入;二是取消不应由医疗保险支出的项目,如丧葬、安装假牙、配戴隐形眼镜等;三是适当提高住院治疗自付费用;四是建立以家庭医生为中心的护理模式,将门诊与住院服务有机地结合起来。

  雄厚的经济实力是德国医疗保障体系的基础,而德国人事事认真的民族禀性、政府市场干预和强大的治理能力,及民间合作传统,都是德国社会保险的生存土壤。此外,大量卫生经济学和社会学方面的研究人才为政府对医药产业的有效管制提供了技术支持。

  =========

  日本:为全体国民提供健康保障

  邹珺

  日本的医疗保险总体上构成比较复杂,其中社会保险构成覆盖全民的基础部分,由职员医疗保险和国民健康保险两大部分构成。

  二战以后,在经济崛起的大背景下,因为营养的改善、医疗技术的进步以及普通百姓就医方便而有保障,50多年来日本国民的平均寿命增加了将近30岁,成为世界上最长寿的国家,卫生系统的绩效在世界卫生组织的排名中居于前列。

  虽然日本的医药费并不便宜,但却很少存在“看病难、看病贵”的现象,日本国民很少因为经济原因该就诊而未就诊、该住院而未住院,这不仅因为日本人比中国人富有,更因为日本为全体国民提供了医疗保障,此外还有各类补充保险分担剩余的自付医药费。

  早在上世纪40年代,一贯热心于学习德国经验的日本就已经开始酝酿和尝试社会医疗保险制度,但是真正强制性实施全民医疗保险制是从1961年开始的。1973年被称为“福利元年”,此时日本已经成为第二大经济强国,医疗保障水平也有很大的提高,国民保险从保障50%提高到70%,70岁以上老年人可以享受免费医疗。

  日本的医疗保险总体上构成比较复杂,其中社会保险构成覆盖全民的基础部分,由职员医疗保险和国民健康保险两大部分构成。职员保险的待遇比较高,目前看病能报销80%,有正式职业者一般要求加入职员保险。非正式的就业者,以及职工的家属都可加入国民健康保险。国民健康保险有一定的福利性,对无工作能力、无收入来源、无法交纳保险者,经核实可划为生活保护范围,可免交保险费,而且可享受医疗费用减免。收入低下的农民和自营业者可享受免交一半保险费的待遇,不足部分由财政负担。

  在基本的医疗社会保险基础上,还有各种补充保险(互助组合)和其他私人保险。低收入群体,例如留学生没有收入,可享受减免,每年只交几千日元保险费,就可以享受国民健康保险待遇,看病时只需交30%的费用。在此基础上,如果参加留学生互助保险,还可再报销其中的80%左右,这样算下来看病时就只花很少的钱。

  补充保险的形式多样、内容广泛,各种群体都可以“互助组合”建立基金,甚至成立保险公司。农村的互助补充保险主要借助农民协会运作。该组织还同时承担组织社会保障、分配社会福利的功能,深得日本农民的信赖,在推动国民健康保险计划的出台时功不可没。

  日本和美国一样是世界上商业保险业最发达的国家,保险业之间的竞争相对充分,管理效率比较高。社会保险的许多业务也是由这些商业保险公司承担的。

  日本社会保障给付总额占国民收入的比例从1970年的5.8%增长为1997年的17.8%,其中老年人的医疗保障是膨胀最快的。日本早已进入老龄化社会,近几年来,老人的医疗费每年都占全国的53%以上。率先进入老龄化社会的日本,在应对医疗保障问题方面为正在进入老龄化的中国提供了经验教训。

  70岁以上老人的医疗福利制度。在强大的政治压力下,对降低医药费用缺乏手段的日本政府在1973年颁布法令,为70岁以上老人提供免费医疗服务,后来修正为自付10%。但该制度实施以来,一方面老人占据床位、滞留医院的现象日渐严重,出现“社会性住院”;另一方面,随着老龄化进程,70岁以上老人越来越多,结果使得医药费用继续攀升,带来严重的筹资问题。可见,这一福利制度的代价比较昂贵,不适合中国这样的发展中国家。

  鼓励建立私立医院。由于人均寿命的延长,公立医院的床位供给严重不足,70年代以后涌现出大量社会的、私立的医院,这些医院提供了大量的床位,后来许多被改造成疗养性医院。这是适应老龄化的卫生资源配制方式。

  老年病医院。应对老龄化而采取的措施之一是鼓励社会各界建立专门为老年人服务的老年病医院。将疗养性住院与其他住院类型分开管理,这有利于集中管理老年慢性病人,从而降低医药费用。

  护理保险。日本规定国民从40岁开始通过交纳专项保险金,为将来自己的老年期医疗护理埋单。但目前日本有些年轻人不愿交纳社会医疗保险费,因为他们认为负担太重,每月的工资扣除医疗保险、房租等费用之后,就所剩无几了。但是这种借鉴了新加坡模式的保险制度仍然是值得面临老龄化社会问题的中国研究和学习的。

  ==========

  印度:贫富各有所依

  傅小强

  印度的公共投入只占卫生总费用的17.9%,但按照世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排位,印度居第43位,重要原因就是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。

  印度的医疗保障制度,核心思想就是运用经济和行政等各种杠杆,制定一系列行之有效的公共政策,既要使富人享受室外绿草如茵、屋内环境优雅、各种先进医疗设备一应俱全的高标准医疗服务,同时也要使普通百姓享受基本的医疗保障。

  印度有2.6亿人生活在贫困线以下,约占总人口的1/4,其中大部分生活在农村。印度政府医院继承了英国殖民时期教会医院的免费帮助行为。这种行为始于20世纪30年代,1947独立后,印度扩大了全民的免费服务范围,建立了深入乡村的免费医疗网,基本做到穷人也有基本医疗保障。

  在印度看来,医疗卫生体制如果完全实施商业化、市场化运作,会违背医疗卫生事业的基本规律,破坏社会公平,不利于社会安定。因此,印度医疗保障制度坚持两手抓,既扶持政府医院的稳定运转,又鼓励私立医院健康发展。这种公立私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人病患者各有所依。

  印度政府医院尽管存在资金短缺、管理不善和条件较差等问题,但它们对社会的稳定起着重要作用,因此政府宁愿背着巨额的财政负担也要维持这些医院的运转。

  20世纪80年代初期,印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的宏伟目标。

  这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分,免费向广大穷人提供医疗服务。

  免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用,甚至还有住院病人的伙食费,但不包括药费。2004年末,印度政府还宣布,今后十年内将斥资9000亿卢比,用于医疗设施基础建设和购买医疗卫生器械,确保未来十年印度各大医院的医生和床位数量增加一倍,护理人员增加两倍。

  印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体,这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。印度的公共投入只占卫生总费用的17.9%,2005/06年度政府用于农村地区公共健康事业的资金为1028亿卢比(约合24亿美元),但按照世界卫生组织成员国卫生筹资与分配公平性评估排位,印度居第43位,远远高于中国的第188位,重要原因就是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。可见,财富并不是衡量医疗制度的绝对标准,重要的是社会公平和兼顾利益平衡。

  支持印度政府免费医疗网的物质基础是其日益发展的制药业及其低廉的药品价格。印度与同是文明古国的中国一样,草药很发达。近年来,印度政府积极提倡使用印药,并在广大农村建立了草药中心,鼓励能用草药就不用西药,这大大降低了穷人的治疗费用。此外,由于国产西药质量普遍很好,绝大部分印度人都选用国产药,对于感冒发烧这样的小病,穷人只要拿处方去药店,花上二三十卢比买药服下,很快就能痊愈。类似“扶他林”之类的药,价格也只有中国的1/3.印度的政府医疗体系分为国家级医院、邦(省)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院,共五个层次。当然,各级政府医院数量远远没有私立医院多,一般医院特别是乡村医院也面临医药短缺、抗菌素品种少、医院条件较差、病房狭小等诸多问题,以及由此引起的政府财政不堪重负、医生接待病人多工作压力大等弊端。但是,光顾印度政府医院的基本都是低收入人群,他们对医疗条件要求不高,只要少花钱能治病就行,而政府医院恰恰起到了社会公平和救助贫弱的“稳定剂”作用。

  近年来,为保障广大农村人口的健康安全,印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开始行动起来,针对发病率较低但医疗费用较高的大病风险,积极介入农村医保,牵头帮助农民投保,走出了发展中国家农村医疗的一条新路。与此同时,各种私立医院竞相发展,为不同需求的人群提供相应的医疗服务,甚至欧美一些国家的病人都远到印度的私立医院就医,这些医院闯出了一条国际市场化的道路。

  ========

  泰国:人人受益的“30铢计划”

  付晓光

  参与该计划的国民到定点医疗机构就诊,无论是门诊还是住院,每诊次只需支付30铢挂号费(约合六元人民币,对低收入农民还可予免缴),即可得到基本的卫生医疗服务。

  泰国人口6209万,人口结构有类似中国的特点,农业人口约占全国人口的70%,但农业在GDP 中的比重已下降到10%以下。但根据联合国开发计划署2001年关于人类发展指数的监测报告,泰国属于中等人类发展水平国家,世界排名第74位。对于这样一个发展中国家,这样的成绩主要得益于其有效而公平的健康保障制度。

  近年来,泰国政府在制度上能够不断改革与创新,从保障特定人群的健康着手,将医疗保障范围不断扩大,2001年在已推行的健康卡制度基础上开展全民健康保险计划,又称“30铢计划”,最终实现了医疗保障覆盖达95%以上人口的目标。

  所谓“30铢计划”,是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊,无论是门诊还是住院,每诊次只需支付30铢挂号费(约合六元人民币,对低收入农民还可予免缴),即可得到下列基本的卫生医疗服务。预防保健:包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等;门诊和住院服务;两次以下的分娩服务;正常住院食宿;口腔疾病治疗等。

  在筹资机制方面,无论私立或公立医疗机构,只要与政府签约,服务提供者都可以得到政府的财政补助,这基本符合“政府购买服务”的思路。政府采用按人头拨款的形式对签约各类医院进行财政补助;中央财政按照一定标准,将资金预拨到省,省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配给相应的医疗卫生机构。患者在定点医疗机构主要采用门诊“按人头付费”和住院“按病种付费”相结合的方式,各省在具体操作中可有一定的选择。

  泰国社会保障体系的建立经历了近半个世纪的时间。1953年,泰国国会通过了泰国的第一部社会保障法案,但该法案在当时乃至随后的20年都没有得以实施。上世纪70年代至90年代,是泰国健康保障制度的建立时期,政府先后通过工人补偿基金、穷人免费医疗保健、公务员保险、健康卡等项目为不同社会群体国民提供福利,政策惠及穷人、老人、儿童、残疾人等弱势群体。上世纪90年代至2000年的大约十年间,是泰国健康保障的扩展时期。在此期间,实现了将工人补偿基金的范围扩大到所有私立部门雇员,实行雇主、雇员和政府三方筹资,对医院的支付方面则开始采用按人头付费的方式;同时,将穷人免费医疗改革成一个公共救助系统,将支付方式由总额预付制也改成按人头向医院付费。这一时期泰国各种健康保障的总覆盖率达60%左右。

  2000年以后,泰国进入了建立全民健康保障制度的时期。而“30铢计划”的确立最终使泰国的医疗健康服务实现了高覆盖和低价位的目标。

  目前,泰国实行了以全民健康为目标的医疗保障体制,通过针对不同阶段、不同人群实行不同的医疗保障计划来实现覆盖全民的医疗保障计划。泰国主要的健康保险制度可分为三大类型:一、社会福利型的医疗保障制度,包括针对政府公务员及其家属免费医疗的国家公务员医疗保障制度,对于低收入家庭、6岁~11岁的小学生、老年人、和尚、退伍军人等实行免费医疗;二、强制性的医疗保险,即对于正式部门、私营企业雇员的强制性的社会保障计划以及对雇员因工受伤的工人补助计划;三、自愿医疗保险,包括私人健康保险和“30铢计划”,后者主要针对没有参加前两项保障计划的其他泰国公民。以上三种健康保障计划覆盖了绝大多数国民。

  泰国的实践证明,社区卫生服务体系对扩大医疗保障覆盖率,引导卫生服务筹资,提高卫生服务效率,及艾滋病防治等做出了重要贡献。泰国的卫生筹资采取国家预算投入和社区筹资相结合的基本方式,其中国家卫生预算占整个卫生筹资额的36%左右。国家对社区卫生服务的投入量很大,不仅投入到供方,如部分人员的工资、部分设施的建设和配置,而且有针对需方的投入,主要是通过低收入健康卡工程实现的。

  泰国的社区卫生服务被世界卫生组织称为“市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路”,其在推进医疗保障体系发展、防治艾滋病等方面的经验,为我国的社区卫生服务也提供了有益的启示。

  ======

  俄罗斯:以津贴取代优惠

  王桂香

  《关于以津贴取代优惠》的福利改革法案规定,俄将取消免费乘坐公共交通工具、免费医疗和疗养等优惠政策,转而用现金对享受福利的公民进行分类补偿。

  俄罗斯比较完善的社会保障制度始于苏联时期,主要分为养老保险、医疗保险、失业保险和社会保险。

  俄罗斯实行免费医疗。20世纪90年代初,笔者曾在莫斯科一所大学攻读副博士学位。由于莫斯科气候寒冷,学业紧张,不慎患病胃疼。凭研究生证和带有当地落地签的护照,我享受了与俄罗斯国民同等的待遇,免费住院治疗。自住院之日起医生给我做全面检查,排除其他病因。虽说是全部免费,医生的态度还是很认真和负责的。

  在俄罗斯的门诊部就医看病、仪器诊疗也都免费。俄罗斯实行医药分离,医生给患者开具药方,患者凭药方到任何一家药店购药(根据规定享受公费或自费),因此,在俄罗斯不存在医生领取药品回扣的事,也从一定程度上避免了药物浪费。

  在俄罗斯免费疗养是免费医疗待遇的延伸,通过发放免费或低价疗养卡制度来实施免费疗养福利政策。

  苏联解体后,政府为稳定社会局势,针对一些特殊社会阶层制定了许多社会福利和补贴法规。如各级政府官员除享受优越的住房待遇和免费交通外,还享受免费度假、疗养等,而且退休后仍享有这些权利。退休者和低收入人群,功勋者及伤残人员,警察及海关和检察院工作人员等特殊职业者,以及生活在辐射感染地区或高寒地区的居民,也都不同程度地享受免费医疗和疗养等优惠。

  社会福利保障体系多年积累下来的名目繁多的优惠政策、数额庞大的福利补贴,已成为俄政府的沉重负担。俄政府根本无法履行全部优惠政策和补贴,民众没能按照政策规定享受到其应有的优惠,尤其是没有享受到免费疗养、免费药品的国民,已对政府表示不信任。因此俄罗斯社会福利货币化改革势在必行。

  俄罗斯社会福利改革酝酿已久。2004年8月,俄罗斯国家杜马和联邦委员会审议通过了《关于以津贴取代优惠》的福利改革法案,2005年1月1日实施。法案规定,俄将取消免费乘坐公共交通工具、免费医疗和疗养等优惠政策,转而用现金对享受福利的公民进行分类补偿。联邦政府将负责每月为卫国战争伤残军人、卫国战争参战者以及老战士等支付650~1550卢布,对残疾人员以及切尔诺贝利核泄漏受害者每月也都发放350~1000卢布,至于儿童福利待遇,则由各地方政府自行决定。

  与此同时,修改后的社会福利改革法案中增设了社会福利包政策,它包括一揽子社会服务费,自2005年1月1日起该项福利享有者支付450卢布,就可以全年享受免费乘坐城郊交通工具、免费疗养和医疗。

  俄民众对社会福利货币化改革法案的态度各有不同,无法按照政策规定享受到福利待遇的人群赞成社会福利货币化。但由于部分负担从而转嫁给了地方政府,而俄罗斯地域辽阔,各联邦主体的经济状况有好有坏,因此,许多人担心地方财政无力兑现法案的货币化承诺,并由此反对该项法案。

  最近两年,俄罗斯还尝试在一些地区实行以退休基金来保障向离退休公民提供医疗保障的制度;对现行医院和门诊部进行考核,缩减医院床位数量和关闭一些条件相对落后的医院和门诊部,与此同时,保留下来的门诊部职能将相应扩大。俄卫生医疗系统的人员结构也将发生很大变化,扩大普通医生的数量,并将其工资提高一两倍。

  此外,俄还设立了医疗保险基金会,对1000多种常用药品实行免费;根据不同情况、按照不同比例,个人承担部分手术费。一些特殊人群还享有短期社会优惠政策,比如孕妇的定期检查费、临产住院费,凭居住证和政府发放给居民的医疗保险卡可享受全免待遇;育婴母亲可带薪在家专职看护,最长为两年;无固定工作的低收入家庭的准妈妈,自怀孕起就可申请免交家庭住房公共事业费。

  总之,俄罗斯的医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅。交纳工资额的1.5%为法定医疗保险。目前在俄罗斯低收入人群主要是靠免费医疗,而有经济能力的人群大多选择自费医院或自费医疗保险途径。

  “旁观”中国医改

  ——访世界卫生组织驻中国代表贝汉卫

  葛军

  记者:7月底,中国国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗体制改革”合作课题组公布了研究报告,结论是中国医疗卫生体制改革“从总体上讲,改革是不成功的”。您对这个结论感到意外吗?

  贝汉卫:我们非常高兴地看到中国政府以开放的态度对多年来的工作做出总结和回顾,并愿意坦诚地接受这一有压力和尖锐的结论。其实,进行任何改革都需要这种开放的思维和心态。

  尽管中国在经济体制改革方面取得了令世人瞩目的成绩,但是如果简单地将市场化的经验引入到医疗卫生制度的改革中就会出现很多失误,甚至是失败。我对中国的医疗体制很感兴趣,并对70年代中国的卫生体制充满了钦佩。首先,那一时期医疗卫生服务的覆盖面很广,所有中国人都能享受到最基本的医疗服务。其次,当时的医疗收费不高,体现了卫生服务的公平性原则。但也不得不承认,这一时期存在着服务水平和服务质量较低的问题。

  记者:那么您认为改革后的中国医疗体制出现了什么问题?

  贝汉卫:1979年,中国启动经济体制改革,政府也着手对医疗卫生体制进行改革,引入市场化因素,医疗卫生服务被作为一种产品推向了市场。但是,我要强调指出,医疗卫生服务不是单纯意义上的产品,因此不能引入完全的市场化管理方式。

  首先,医疗卫生服务作为一种特殊的产品,预测其市场需求是困难的。让我们用椅子做形象的比喻吧。一个三口之家一年大概需要多少把椅子是可以测算的,因此预测市场对椅子的需求量是容易的。而预测一个三口之家对医疗卫生服务的需求则是比较困难的,因为谁也无法预知自己什么时候生病、生什么病。

  其次,对医疗卫生服务质量的评价也是比较难的。虽然你去看病时,医生会给你做检查和治疗,但由于医患双方的知识不对等,享受服务的患者很难评价医生提供的服务是否最经济有效,因此提供何种服务和多少服务的主动权掌握在医疗卫生服务部门。

  第三,某些疾病有较强的传染性,对患有这些疾病的人群提供服务质量的优劣关系到其他社会个体的健康和安全,甚至关系到社会的稳定。而一般产品质量的优劣可能只会造成局部的影响。

  记者:您认为中国医改失败的关键因素是什么?

  贝汉卫:回顾中国医改的全过程,我认为,中国政府的职能逐渐弱化,政府对医疗卫生部门的财政投入也日益减少,其直接后果,形象地说,就是医生们每天早晨醒来最先想到的是如何挣足够的钱养家糊口。医务人员工资的构成比例很能说明问题,5%~20%是国家提供和保证的,而其余的80%~95%要靠医务人员从病人那里挣出来。这样做的后果就是,一方面医疗费用不可遏制地上涨,另一方面医疗卫生机构及医务人员的关注点多集中在临床治疗,而同等重要或者说更重要的疾病预防工作就相应地受到忽视和弱化。在过去的20年~25年间,中国改变了改革前注重预防为主的做法,转向发展昂贵的专科治疗性服务。

  世界卫生组织提供的2002年部分国家医疗支出资金来源统计表明,中国政府的公共投入为16%,而私有化程度很高的美国达44%,澳大利亚为66%,德国为82%,日本为85%,丹麦则高达87%。而从纵向比较,1980年中国政府在医疗卫生方面的投入占40%。这一数字的下滑程度显然是惊人的。看到这组数字我们就不难理解,在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和公平性排名中,中国为何排在第188位,名列191个成员国的倒数第四。

  然而即便是已经很少的投入,花得也不是地方。原因之一,政府投入的2/3花在了只占全部人口1/3的城镇人群身上,而大部分农村人口享受不到这部分投入。原因之二,政府投入的68%花在专科医院的临床治疗方面,只有很少一部分用于预防性等不适宜市场化的机构和部门。

  记者:按其他国家的经验,政府应该在哪些方面发挥哪些作用?

  贝汉卫:强调政府在医疗卫生服务方面的职能,并不意味着所有的责任和义务都要由政府承担,按照其他国家的作法,政府只承担一部分职责,而另一部分也确实应该由市场调节和操控,而这里的关键问题在于哪些服务应该由政府参与和管理并提供财政方面的支持。如预防性医疗服务、疾病监测、医疗安全服务(包括生物安全、实验室安全、血液安全等)等方面就不适于用市场手段加以管理和运作,这也是国际上通行的做法。

  我认为中国医疗卫生体制改革存在以下几个方面的问题。一、医疗卫生服务的可及性非常低,只有有钱的人才能享受服务。农村人口中,有医疗需求,但因为钱的问题而无法就医的占40%,而城镇人口中类似情况也占到了36%。二、医疗费用上涨。如果不改变现状,我们担心中国的医疗费用还会进一步上涨。三、享受医疗卫生服务的不平等性。医疗费用的昂贵自然限制了一部分人享受医疗卫生服务的权利,最直接的表现就是:没钱看不起病。四、国民总体健康水平的改善速度放缓。目前中国人的平均期望寿命为71岁,而我认为,这并不是改革后的成果,而是医疗改革之前的成绩让中国人受益至今。五、中国医疗卫生体制的独特性在于多部委参与医疗卫生方面的决策和管理,资料显示竟达11个部门之多。能否协调好各部门的职能关系到下一步改革能否成功。

  记者:您指出了中国医疗体制改革存在的诸多问题,那么我们应该如何改进呢?

  贝汉卫:我希望你在这篇采访中要给予特别重视的是,针对医疗卫生领域,指出其存在的不足和问题是相对容易做的,难的是如何解决这些存在的问题。中国幅员辽阔,地域差异很大,因此中国的改革不是一蹴而就的事情。首先,要建立一个高效率的、在上述11个部门之上的更高级的领导机构,制定一个10年~15年的远景目标,明确政府的责任,协调各部委相关部门的职责权利,并把工作的重点放在不适于市场因素发挥作用的领域,保证老百姓能够公平地获得医疗卫生服务。其次,政府应该为医疗卫生的非营利部门提供足够的资金,特别是保证公共卫生领域工作人员的收入。第三,扩大医疗保险的覆盖面,特别是针对广大的农村人口。第四,建立政府对医疗卫生服务质量、价格及安全性的监督和调控的机制,这也是医疗卫生机构成功引入市场化因素的关键前提之一。