原载《中国社会科学》2005年第6期

  改革以后,中国政府在承担卫生保健职能方面的意愿和能力发生了变化,本文考察了这些变化对城镇卫生保健筹资和服务公平性的影响。文章分析了在强大财政压力下城镇医疗保险制度的演变过程,以及政府对公立医疗机构的政策转变对医疗服务提供者行为的影响,从需求和供给两个方面解释了卫生保健筹资不公平、医疗成本上涨等现象的成因。基于三次国家卫生服务调查的结果,文章对中国城市卫生保健筹资和服务利用的不平等程度进行了实证分析。结论是以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题,反而加剧了这一问题,在医疗保障体系不完善的情况下,降低了弱势人群对卫生服务的获取,使得卫生保健的公平性受到极大的损害。为了解决这个问题,政府应该改变政策导向、加强汲取能力,从而能够在重建覆盖全体居民的公平、可及的基本卫生服务体系中发挥更大的作用。

  关键词:政策导向;国家汲取能力;卫生保健公平性

  作者王绍光,1954年生,政治学博士,香港中文大学政府与公共管理系教授。

  *本文原为英文,作者感谢清华大学公共管理学院的何焕荣、乐园同志将它译为中文,同时感谢胡琳琳博士高质量的校对。

  1979年中国开始了市场导向的改革。从那以后,中国的经济规模增加了10倍,人们的生活水平也显著提高。人均收入的快速提高无疑为公民健康的改善提供了更多资源。从1978年到2002年,中国卫生总费用占GDP 的比重增长很快。改革前,中国在卫生方面的花费相对还很低,但到2002年,卫生总费用的比例(占GDP 的5142%)已经略微超过世界平均水平。然而,重新审视健康状况时,却发现其改善的程度远不像费用增长那样突出。虽然预期寿命持续增长,婴儿死亡率也持续下降,但改善速度已经与某些同等水平国家接近甚至比这些国家更慢。正如阿马蒂亚·森指出的,"印度和中国预期寿命的差距从14岁下降到7岁".国务院发展研究中心也公开承认,中国近20年的卫生改革是"不成功的".

  为什么在改革期间,更高的人均可支配收入,更好的营养,更多的国民收入投入到卫生保健中去,而卫生系统的成就却令人失望?

  当然,健康产出的决定因素是多方面的,包括社会的、文化的、经济的和其他因素。一个可能的负面因素是不断积累的社会经济不平等。过去25年中,一系列的实证研究,既包括对所有国家也包括只对工业化国家的研究,已经把社会经济不平等跟发病率、死亡率和预期寿命联系起来了。这些研究一致发现,一个国家越是不公平,越不利于健康产出。所以,不平等有损于国家的健康水平,无论其绝对的物质生活条件如何——这一点很清楚。

  中国曾经是强调平等的社会,那时它的收入不平等程度远低于世界平均水平。但是,改革极大地加深了地区间、城乡间以及城乡内部贫困家庭和富裕家庭之间的差距。这些不平等是相互重叠关联的。不断扩大的地区间、城乡间和个人间的收入差距,使得中国今天的收入分配比建国以来的任何时候都更不平等。虽然中国的不平等程度仍然低于大多数拉丁美洲国家和非洲撒哈拉沙漠以南国家,但已经超过了大多数东欧转型国家和大的亚洲邻国(如印度、巴基斯坦和印尼)。从全世界看,近20年来,财富和收入都是越来越集中。中国与别国的不同是,在有数据可查的国家中,中国的不平等增长幅度最大。在如此短时间内不平等的增长速度如此之快,可能已经损害了这个国家的居民健康状况,无论其间的作用机制是什么(比如相对剥夺的心理效应、社会凝聚力的下降以及其他机制)。

  导致健康改善迟缓的另一个直接因素可能是政府未能在卫生事业上进行必要的投入。这个因素也跟上述因素间接相关。在国家层面上,收入越不平等的国家,政府健康支出的比例就越小。而政府支出在卫生总费用中所占的比例越小,卫生保健费用的分担就越不平等;而后者似乎会导致较差的健康结果。

  本文将探讨中国政府未能在卫生事业上进行必要的投入如何影响到城镇卫生系统的表现。

  任何卫生体系都有两个关键功能:筹措资源和提供服务。理想的卫生保健应该是根据个人的支付能力来筹资并根据其需要来提供服务。一个根据个人支付能力提供卫生服务的体系不仅不公平,而且可能会剥夺穷人必需的健康保护,从而最终损害国家的总体健康状况。因而本文着重考虑两个相关的问题。怎样的卫生保健筹资才是累进性的?怎样的卫生保健服务才是公平的?

  第一部分将解释,在改革期间,为什么中国政府缺乏承担卫生保健职能的意愿和能力,并考察这些变化对卫生费用结构的影响。第二部分简单回顾在强大财政压力下的中国城镇医疗保险制度的演变过程。第三部分试图解释在政府大幅减少对医院及其他医疗服务提供者的补贴后,为何医疗成本急剧上涨而不是如预期的那样下降。基于三次国家卫生服务调查(1993、1998、2003年)结果,第四部分对中国城镇卫生保健筹资和服务利用的不平等程度进行了实证分析。我们聚焦于城镇而不是整个中国,是由于一个简单的原因:中国城乡的卫生筹资和服务体系差异很大,这使得在一篇文章里同时分析两个体系不太可能。

  研究显示,以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题,反而加剧了这一问题,这又降低了最弱势人群对卫生服务的获取,导致因病致贫的情况不断发生。为了解决这个问题,结论部分建议政府要改变政策导向、加强汲取能力从而能够在重建覆盖全体居民的基本卫生服务体系中发挥更大的作用。

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