原载《世界经济文汇》2006年第1期

  *封进,复旦大学经济学院和复旦大学就业与社会保障研究中心,jfeng @fudan.edu.cn;秦蓓,Department of Economics ,University of Illinois at Chicago,US ,bqin2@uic.edu.本研究得到国家自然科学基金的资助(项目编号:70573024).同时感谢"theResearch Training and Mentoring Program for Young Women Economist s (Ford Foundation)"的资助和支持。

  摘要:收入对医疗消费的直接效应表现为医疗消费随收入水平提高而增加;收入的间接效应是指收入下降导致了健康水平下降,从而医疗支出增加。本文采用中国健康和营养调查(CHNS)数据,用一个医疗决策模型和医疗支出模型估计了中国农村医疗支出和收入水平之间的关系。结果表明在1989年,收入的间接效应大于直接效应。到1997年,收入水平对医疗支出的影响变得不显著。究其原因,这一时期的收入的直接效应和间接效应均发生作用且作用相当,由此可见低收入农民面临收入的直接效应和间接效应的双重影响,其结果可能是低收入的农民贫困程度进一步加深和健康水平进一步下降。因此,随着市场化程度的提高,增加对低收入农民的转移支付,建立医疗保障制度的必要性更加突出。

  关键词:医疗消费;收入效应;健康水平

  一、引言

  医疗支出及其对农村贫困和农民健康状况的影响受到越来越多的关注。一方面,高额的医疗费用已经成为导致贫困的重要原因之一,即所谓"因病致贫",另一方面,由于经济困难,不少农民看不起病,农民的基本医疗需求不能得到满足(Liu ,et .al,2002).1998年全国卫生服务调查中显示有22%的贫困农户认为疾病是导致贫困的主要原因。调查同时也指出,37%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的农民应住院而未去住院。

  医疗消费主要受两方面的因素影响,即健康状况和收入水平。由于健康状况本身受到收入水平的影响,因此,收入水平对医疗支出的影响存在两种效应。一是直接效应,即收入影响支付能力。随着收入水平的提高,对健康的需求随之增加,因而医疗支出水平提高。二是间接效应,即通常收入较低的人,健康状况较差,更容易受到疾病的侵扰(Van Door slaerE ,et .al,1997),在对健康的风险规避程度较高时,表现为医疗支出较高。这种间接效应可称之为健康效应。当健康效应强于收入效应时,医疗支出随收入的增加而减少,反之,则表现为医疗支出随收入的增加而增加。在两种效应相当时,医疗支出与收入水平之间的关系就可能不明显。

  经济改革以来,中国农村的收入水平和公共卫生体系已经有了很大的变化,市场化进程对农民医疗需求和健康状况的影响值得做深入的研究。随着医疗市场化程度的提高,中国医疗价格较之农民收入有了更大幅度的上涨,而同时农村医疗机构私有化规模扩大,医疗保障体系趋于瓦解。本文用中国健康营养调查数据考察1989年和1997年两个时期中国农民医疗支出与收入水平的关系。结果表明,在1989年时,收入的间接效应明显大于直接效应,而到1997年时,收入的直接效应增加,并与健康效应相当。两个时期农民医疗支出与收入关系的这一变化与这期间医疗价格水平的增长、医疗保险覆盖面下降和医疗服务供给市场化程度提高及政府对农村医疗卫生的补贴减少等因素有关。

  本文第二部分依据关于决定健康水平和医疗支出水平的理论模型(Grossman ,1972),得到考察中国农村医疗支出的收入效应的分析框架和计量模型。第三部分是对于计量方法的讨论,重点解决计量模型中的样本选择问题。常用的Heckman 两步法纠正样本选择偏误的处理过程因为对残差项分布有较强的假设,并不适用于本研究的数据,因此我们采用一个工具变量估计加豪斯曼检验的方法(Duncan &Leigh,1985).第四部分对两个时期的相关数据描述和比较。第五部分是回归结果及讨论。

  第六部分讨论结论的政策含义。

  六、结论与政策含义

  本文用医疗决策模型和医疗支出模型估计了中国农村的医疗支出和收入水平之间的关系,考察健康效应和收入效应对医疗支出的影响。结果表明在1989年,收入水平和医疗支出呈反比,医疗支出中的健康效应大于收入效应。到1997年,收入水平对医疗支出的影响变得不显著。究其原因,是由于这一时期的健康效应和收入效应均发生作用且作用相当。这种情形下的低收入农民面临健康效应和收入效应的双重影响。由于健康效应,低收入农民的医疗负担会比较重,可能会出现因病致贫的情况;由于收入效应,低收入农民的医疗支付能力受到较大的制约,会出现应就诊未就诊,基本医疗需求不能满足的情况。其结果可能是低收入的农民贫困程度进一步加深,面临健康水平下降的危险。

  就其中的政策含义而言,政策重点在于增加对低收入农民的转移支付,改善低收入地区农村医疗设施,提高医疗服务的可及性,从而改善其营养水平和健康状况。此时建立医疗保障制度的必要性更加突出,医疗保险可以在不同收入和健康状况的人群之间发挥分散风险的功能。医疗保障体系将提高低收入群体的医疗消费支付能力,减轻低收入群体的医疗负担,提高他们的健康水平。

  在过去的二十多年中,绝大部分农村地区医疗保障体系趋于瓦解,从90年代初开始不少地方政府进行了恢复农村合作医疗的努力,但目前坚持下来的合作医疗主要分布在沿海地区,即使在199721998年前后重建合作医疗的高峰期,高收入地区的合作医疗对农村人口的覆盖率也只有22%,在中等和欠发达地区的覆盖率仅为1%23%(《中国卫生年鉴》).2003年初国务院提出《建立新型农村合作医疗的意见》,在全国范围内试点。基本设计是自愿参加,缴费采用人头税,主要对大病支出进行补偿,政府补贴与个人缴费成正比。然而,对收入农户而言,即使是比较低的缴费标准也可能成为其加入合作医疗制度的障碍,在这种情况下,政府补贴的只是参加合作医疗的农户,那些贫穷的农户恰恰没有享受到政府的补贴。此外,由于低收入农户的医疗消费能力较低,仅仅对大病补偿也可能将低收入农户排斥在外。本文对收入效应和健康效应的考察为今后从收入和健康两个维度进一步研究医疗保障制度安排的福利效应提供了支持,低收入农民的福利是否可以得到改善将是评价医疗保障制度的重要标准。

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