公立医院民营化改革的政治经济学逻辑

  原载《中国行政管理》2010年第4期

  「摘要」:过去十多年间,面对不堪重负的医疗卫生系统,很多地方政府在中央政策缺位的背景下采取多种方式进行公立医院改革。其中最为激进也是饱受争议的就是民营化模式,或称“医院改制”。这种改革有其深刻的政治、经济、社会、行政原因,用单纯的卫生经济学很难全面解释。预算软约束与“甩包袱”是其基本财政动因;地方政府的强势推动带来了条块之间的利益冲撞,在既有的制度框架内,卫生系统和地方政府进行了微妙的互动,再加上利益集团的外在影响,这些因素型塑了公立医院民营化的全过程。虽然在新医改中医院产权改革不再是主题,但对过去这十多年来地方上出现的医院民营化改革试验进行政治经济学的分析仍有重要的理论和现实意义。本文对民营化政策过程的研究走出了经济部门的范围,深入到社会福利领域,作者提出的分析框架认为,对中国社会福利领域民营化政策过程的分析应该聚焦于财政动因、政策行动者行为及其所处的制度环境。

  「关键词」:医院改制;政策过程;政治经济学;公立医院;医疗政策;医改;民营化

  一、研究问题与背景

  政府供给和民营化之间如何抉择、配置和平衡,这是公共服务领域的核心命题。转轨国家因为其独特的经济历史条件和制度环境,更是为民营化研究提供了天然的试验场。1990年代以来国际学术界对中国、越南和东欧前社会主义国家的民营化改革进行的研究可谓汗牛充栋。除了经济学者对民营化绩效的评估研究,亦有学者从民营化动因和公共政策过程的角度予以分析(Meaney,1995;vande Walle,1989;Biglaiser Danis,2002)。总体来看,这部分文献集中回答的问题是:民营化的动因是什么?谁在主导民营化,为什么要这样做?什么样的制度环境促使或阻碍民营化主要行为者的活动?不同行为者围绕民营化政策进行的互动如何型塑着改革的过程和结果?不过,目前已有的研究基本上都是关注经济部门尤其是生产领域的民营化改革,对中国的经验研究绝大多数都是以中国的国有企业重组为研究对象(Guo Yao ,2005;Xu ,Zhu Lin,2005;Morris,Hassard Sheehan,2002;Oi ,2005;韩朝华、戴慕珍,2008),但是对社会福利或公共服务领域民营化改革的研究却非常之少。[1]本文以过去十年间中国公立医院的民营化改革作为研究对象,试图把对民营化改革政策过程的分析从经济部门扩展到公共服务领域,并回答以上的研究问题。

  1978年以来,中国的市场化转轨取得了令人惊叹的经济绩效,社会财富迅速积累;但与此同时,曾在1980年代被世界银行和世界卫生组织树为低收入国家解决卫生筹资问题典范的“中国经验”则逐渐褪色(Blumenthal Hsiao,2005)。中国医疗卫生服务的公平性、可及性和可支付性被严重削弱,“看病贵”、“看病难”以及由2003年SARS疫情而全面爆发的公共卫生危机让医疗卫生问题上升至公共政策问题乃至政治议题(Schwartz Evans,2007;Gu ,2004)。处在社会争议和公众不满中心的,首先是中国的公立医院。在公立医疗机构占绝对多数的中国,公立医院的服务价格和质量关乎公众的切身利益,而盘根错节的利益关系又使公立医院改革成为一块“难啃的骨头”。在最新这一次具有标志意义的“医改”中,公立医院改革成为让北京的决策者最伤脑筋的部分。改革的试点方案一再推迟之后,才于2010年2月“姗姗来迟”。而改革的细部措施仍不明朗,有待于新近启动的16个地级市公立医院改革试点来积累经验和“试错”。

  对于中国的公立医院民营化,虽然媒体热炒,学界热议,但全面的概貌性归纳和严密的经济学检视在文献中都极为有限。比较知名的一些研究亦多是聚焦于个案,而缺乏对民营化改革政策过程的考察;本文的主旨在于总结中国城市公立医院民营化的一般特点,分析其基本动因、主要行动者及其互动的制度环境。需要指出的是,虽然民营化的本质是一个政府淡出、市场进入的过程,但具体形式可以有非常多种(Savas ,2000;Preker Harding ,2003),而本文所关注的主要是产权出卖或转让,以及股份制改造,通称“改制”,这是过去十年间中国公立医院产权改革的主要形式。

  二、研究意义与方法

  医疗卫生政策的研究一直被卫生经济学所主导,这样的一个取向可以很好地解释医疗卫生活动中供给与需求双方的微观行为,亦可在涉及筹资和支付方式等一系列问题时提供有说服力的分析。但是,仅仅借助于卫生经济学,研究者会常常发现他们在研究解释很多政策现实时,提供的分析苍白无力。譬如说,在政策制定者明明知晓某种筹资安排改革利大于弊时,为何踯躅不前?为何很多医保支付方式的改革在执行中困难重重?为何当全社会对于医疗卫生体制的改革方向已近乎达成共识时,官僚体系制定的公共政策却远远滞后?要回答诸如此类问题,便不能囿于经济人假设和供求曲线,而要在更为广阔的政治和社会实践中寻找答案。萧庆伦就大力倡导用政治经济学的整合视角来观察分析中国的医疗卫生改革,这种取向比单一的卫生经济学视角更能够提供接近真实和有说服力的解释(Hsiao,2007)。

  本文的研究方法主要包括两个部分。首先,笔者对中国医疗服务、尤其是服务供给递送体制进行了较为系统的中英文文献研究,对公立医院改革的背景有了宏观把握;并对比了前苏联、东欧转轨国家以及越南公立医院改革的轨迹;最后,笔者尤其聚焦于1990年代末至今学术界和新闻媒体对公立医院民营化的研究及报道,尤其关注改革的政策过程。城市公立医院的民营化实践从相对数量上虽然并非中国医改的主流,但是地理分布极广,亲身访谈显然不易,幸好有诸多“解剖麻雀”式的深度报道加以甄别可以作为原始素材。本文研究方法的另外一部分是在2009年六七月间以及2010年春在北京、广东、浙江、山西、山东等地进行的深度访谈。访谈对象包括卫生部和省市的卫生厅局、劳动社会保障厅局官员、医院院长、科室主任和研究医疗卫生改革的知名学者。

  随着新医改方案的出炉,强调公益性成为医改的主旋律,政府的8500亿财政增量注入也将其落在实处。在这样的大背景下,1990年代末至过去几年间发生的公立医院产权改革试验将成为过去时,在未来几年中再度“回潮”的可能性不大。但是只要孕育、推动、约束这些改革的各种矛盾和因素仍然存在,它们就仍将对公立医院改革产生作用,并影响中国的医疗卫生政策过程,因此,对城市公立医院民营化的政治经济学探讨仍有其理论和现实意义。

  三、中国公立医院民营化的基本轨迹

  一直到1970年代末,中国大陆的医疗服务一直为公立和集体机构所垄断。这个医疗卫生体系在特定年代取得了骄人的绩效,但是随着改革开放的深入,“独家办、大锅饭、一刀切、不核算”的弊端暴露无遗。1979年,当时的卫生部长钱信忠提出,“卫生部门也要按经济规律办事”,这句话成为中国医疗卫生系统改革的先声。[2]1980年,国务院发布《关于批转卫生部关于允许个体开业行医问题的请示报告》,成为在广义上推行市场化改革的标志性文件。

  按照世界银行对公立医院系统市场化改革的归纳分析,改革大致有自主化(autonomization)、公司化(corporatization )[3]和民营化(privatization)三种形态(Preker Harding,2003)。在整个1980年代和1990年代的绝大多数时间里,中国公立医院改革都围绕着医院自主化进行。1979年,卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见的通知》,提出“国家对医院的经费补助准备实行‘全额管理、定额补助、节余留用’的制度”,赋予公立医院重要的结余留用的“剩余索取权”(residual claimant rights)。1985年,国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,提出“放宽政策、简政放权、多方集资、开阔发展卫生事业的路子”。[4]后来的几年间,医院改革主要体现在:实行承包经济责任制;改革医院领导体制,实行院长负责制;实行以定员定编、干部职工聘任合同制、严格考勤并与工资奖金挂钩等为主要内容的劳动人事制度改革等(曹荣桂,2008)。经过这一阶段的自主化改革,医院的自主权逐步扩大。

  1992年中共十四大正式提出建立社会主义市场经济后,卫生系统市场化改革的速度进一步加快。当年国务院下发的《关于深化卫生改革的几点意见》指出,医疗卫生单位要真正获得劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权和工资奖金分配权,甚至鼓励试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式,这和当时生产领域的改革措施具有极大的相似性。这一系列改革的总背景,就是政府对卫生系统的投入大幅减少(图一),公立医疗机构不得不主要依靠自己来维持运转。政府无力足额补偿公立医院,便以“不给钱、给政策”的方式向医院放权。

  

  1990年代以来,虽然简政放权的自主化改革初步解决了“医院越办越穷”的问题,但是财政投入严重不足仍然困扰着中国的公立医院。从1990年代末开始,生产领域“抓大放小”的国有企业重组对医疗卫生事业产生了扩散效应,“改到深处是产权”成为学界和实务界很多人改革公立医院的核心观点。2000年至2005年间,在各类刊物上发表的学术论文和评论中,公立医院的产权改革成为热点,《中国卫生经济》甚至设立“产权改革”专栏。在当时,“改到深处是产权”成为众多学者和官员持有的观点。[5]随着江苏省宿迁市大规模的公立医院改制完成,中国的公立医院改革在部分地区从自主化阶段跨入了民营化。

  发生在江苏省宿迁市公立医院改制,是新中国建立以来医疗卫生领域以地市为单位最大规模的民营化改革。该市地处苏北,经济较为落后,财政状况不佳而财政供养人口庞大。在时任市委书记仇和的强力主导下,宿迁从1999年起,对占全市卫生资产98.8%的135所公立医院进行产权改革,开放社会资本进入医疗服务领域,政府基本上从公立医院退出,实行“管办分开”。到2000年,除了四家县级医院以外,全市共有乡镇卫生院124家、县级以上医院7家,全部完成了产权制度改革,即外界所概括的“民投、民有、民办、民营”。由于产权改革的敏感性,宿迁医改亦被冠以“卖光式”改革的称号,受到广泛关注,亦备受争议。医院民营化后,该市将有限的财政资金投入到防疫和公共卫生;在医疗方面,在全国医疗服务价格持续飙升的大势下,宿迁的医疗服务价格不升反降。以1999年和2004年的数字做比较,市县级医院人均门诊费用由75.49元降到70.19元,下降了7.0%;乡级医院人均门诊费用由37.62元下降到27.84元,下降了26%。[6]

  另外一个具有标本意义的改革来自山东省菏泽市。2003年底,该市出台《关于推进公立医院产权制度改革的意见》,提出全面推进公立医院产权制度改革“超常规、高速度、跨越式发展”。次年,大规模公立医院民营化改革起步,包括菏泽市市立医院及分院、菏泽市第二人民医院、菏泽市第三人民医院等共五家医院全部实行市场化改革,先后被卖给几家外地企业,五家市直医院由“公有制”变成了“民营”,市政府因此吸引资金1.2亿元。时任菏泽市副市长表示“医院的体制必须进行改革,而且要进行得彻底,不改产权的改革就不是真正的改革。”[7]菏泽的医改遭受到来自医务工作者的强烈反对,他们有组织地通过上访、写举报信、静坐等方式抗争。最后在各方的强大压力下,2005年,该市通过“回购”的方式将其中的三家医院“重新收归国有”,民营化改革宣告夭折。

  除了以上两个全国闻名的标本式案例,还有包括浙江杭州、辽宁瓦房店、河南新乡在内的许多地市,在2005年前后都出台了公立医院产权制度改革的文件。虽然没有像宿迁和菏泽那样进行全市范围内的医院民营化,但其改革过程亦经媒体报道而广受关注。其实除却上述地方的民营化改革,很多地方也都进行了小范围的试验。与此同时,作为国有企业改革组成部分的“企业不再办社会”的教育卫生文化事业与国企的“剥离”工作也将大量国企附属医院经由民营化而推向市场。这种以产权改革为核心、以所有权转让或股份制改造为主要形式的改革,多被称为“医院改制”。一份卫生部的调查报告显示,自1995至2005年间,全国范围内以这种方式改制的医院有264家(包括国企和行业医院),大约占全国公立医院总数的不到2%(石光等,2007)。不过这一数据被认为低估了近十年来地方公立医院产权改革的规模和数量(Tam ,2010)。

  2003年的SARS危机和国务院发展研究中心对于“二十年来我国医药卫生体制改革基本不成功”的结论在全社会掀起了对我国医疗卫生事业积弊和改革方向的反思。到2005年,“产权制度改革不是医疗制度改革的主要途径”逐渐成为卫生界的共识(曹荣桂,2008)。制定中的可能为医院改制提供政策依据的《医院体制改革指导意见》最终也未出台(胥晓莺,2005)。随着《中共中央国务院关于医药卫生体制改革的意见》于2009年颁布,强调公益性成为医改的主旋律,虽然不排除个别地区仍有可能小范围试点公立医院的民营化转制,但是发生在过去十年间以市县为单位的大规模公立医院改制将不太容易出现。

  四、公立医院民营化的政治经济学分析

  (一)预算软约束与“甩包袱”

  科尔奈在研究社会主义国家公共企业低效率的成因时,首度使用了“预算软约束”(soft-budget constraint)的概念。他的理论认为,公有制企业缺乏恪守财务纪律和提高生产绩效的内在动力,因为即便它们产生亏损,亦会有政府的财政援助或银行贷款。如此循环往复,会使财政不堪重负、银行系统被坏账压垮,而社会生产率低下(Kornai,1980,1986)。因此,要医治上述问题,必然要在经济转轨的过程中收紧预算约束,使企业面对市场竞争的压力,从而将不增收节支内化为企业的核心函数。以上这一套理论后来成为中国、越南和东欧国家国有企业民营化的主要理论依据(Cao ,Qian Weingast,1999;Lin Li ,2008)。理论上,同为公共部门,公立医院同样面对预算软约束的问题。翁笙和在中国广东的经验研究也证明,城市公立医院的本年度财政状况与下一年度受到政府财政援助的机会紧密相关(Eggleston et al ,2009)。然而,地方财政实力强如广东的地方,在中国毕竟凤毛麟角,即便在江苏、浙江这样经济实力雄厚的地区,公立医院获得财政补助也相当之低(易利华,2005;郑焰、朱国栋,2005)。在全国平均水平,2002至2008年间卫生部门综合医院的平均收入中只有5%上下来自政府财政补助,绝大多数的收入需要依靠服务收费和药品加成(图二)。对于以经济增长为首要目标的地方政府而言,维持公立医疗卫生系统被作为一种“包袱”。在财政吃紧的很多地方,将公立医院推向市场,就成为它们“甩包袱”的一种选择。按照石光等人(2007)对全国县及县以上医院改制的调查,改制前处于亏损状况的占到52.1%,“穷则思变”是改制的重要原因。

  

  1980年代“分灶吃饭”的财税制度改革后,“划分收支、分级管理”的体制安排使得地方政府负担起支持公立医院的主要责任。1990年代的分税制改革将地方政府的预算约束大大硬化,地方主政者不得不开始面对社会福利投入挤压(crowdout )工业和基础设施投资的问题。然而,在经济增长仍然作为地方政府首要目标和主政官员考核升迁主要指标的背景下,地方政府其实缺乏为卫生系统增加投入的动机;而且事实上政府支出占卫生总费用的比例逐年降低。[8]相反地,地方政府不断推动自己所属的公立医院“大胆创新”、“搞活体制”,创收承包、责任制、科室承包等等相继出现。而这样的做法也得到了中央政策的背书,1988年卫生部等五部委《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》提出,“要积极推行各种形式的承包责任制,医疗卫生事业单位可以与卫生主管部门签订任务、定编制、定质量和经费包干合同……国家对医疗卫生事业单位的经费补助,除大修理、大型设备购置及离退休人员经费外,实行定额包干。”2000年,《关于卫生事业补助政策的意见》指出,对于医疗机构经常性补助规定为“基本医疗服务原则上通过收费补偿,由于政策原因造成的亏损和扣除药品收支结余弥补后的差额,由财政给予补助。”时至今日,服务收费和药品加成已经成为公立医院收入的主要组成部分,在公立医院的常规运营经费中,平均只有很少一部分来自于政府财政,而其余的绝大部分需要公立医院自行解决,以药养医和诱导消费成为必然。当地方政府连本已少得可怜的财政份额也无力或不愿负担时,民营化自然成为一种可能的选择。而加剧这一现象的是,在GDP 指导一切的官员绩效评价和考核体系下,地方官员缺乏向社会福利事业投资的足够动机。对于主政一方的官员而言,政府可支配收入的机会成本可以相当之高,显然投入于工业和基础设施可以实现所谓的加乘效应,而医疗卫生对于地方政府而言更多则是一个消耗者,或者说“包袱”。为了甩掉包袱,自1990年代末期以来,很多地方政府纷纷开始尝试公立医院改制,其中最为常见的做法是股份制和产权拍卖、转让。二十多年来,即便“没有胆量”实行民营化改革的地方,也将国有企业改革中“一包就灵”的“秘方”引入到公立医院,大力推行各种各样的激励机制。一系列的市场化改革措施在特定的历史时期确实有其必要性,逐步解决了计划经济体制下“医院越办越穷的问题”(曹荣桂,2008);但同时,政府对医院的调控力减弱,医院逐利动机不断膨胀,这些与不合理的药品及服务定价标准与按项目付费(fee-for-service)的支付方式一起,导致了日益高攀的卫生总费用,让中国的医疗系统不堪重负(图三)。

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