原载《人文杂志》2006年第3期

  内容提要:医药卫生体制改革核心是医疗体制改革,医疗体制改革的核心是基本医疗保险。福利制度创新、社会公正目标、卫生改革、构建和谐社会和提高生活质量“不约而同”聚焦如何扩大基本医疗保险覆盖范围,建立全民基本医疗保险制度框架,以改善国民的健康状况。在描述当前四分五裂的医疗保障状况,分析基本医疗保险制度存在诸多结构性弊端的基础上,本文首次提出“一个制度、多种标准”的改革思路,探讨“一个制度、多种标准”模式的优点,指明以“一个制度、多种标准”为医保改革的突破口,建立全民性基本医疗保险制度框架。

  关键词:卫生改革/基本医疗保险/保险覆盖率/一个制度、多种标准/全民医疗保险制度

  一、医药卫生体制改革与基本医疗保险议题

  医药卫生体制改革已进入关键时期,医药卫生体制改革核心是医疗体制改革,医疗体制改革核心是基本医疗保险与医疗保障制度建设。改革开放以来,作为社会经济体制改革重要组成部分的医药卫生体制改革应运而生,而且它与社会福利、社会保障制度改革的关系密切。总体来说,医药卫生体制改革分为两大阶段,1998年以前是医疗体制改革为主的第一阶段,医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张和探索医疗保障制度框架,是改革的主线①。1998年国务院实行城镇职工基本医疗保险制度。2000年“同步推进”城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革。2002年实施新型农村合作医疗制度和医疗救助制度试点工作,标志真正进入医药卫生体制改革时期,医药卫生体制综合、系统改革、城镇职工基本医疗保险制度建设和整体设计医疗保障制度框架,成为此时体制改革的主线。纵观医药卫生体制改革过程,目前已进入整体制度设计、政策实施和模式选择的关键时刻,设计选择何种医疗保险、健康照顾、医疗保障、社会福利制度和社会政策模式,至关重要,其中尤以医疗保险制度最为重要,因为医疗保险是医药卫生体制和福利制度运作的主要产出,直接关系亿万国民的身心健康状况、生活质量和社会福利水平,关系国民素质与社会质量。因此,医药卫生体制改革与基本医疗保险制度建设是公共政策与社会政策议程的核心议题。

  医药卫生体制改革核心议题是基本医疗保险制度与医疗保障制度建设,如何进一步完善基本医疗保险制度框架设计与政策模式选择,实施医疗保障制度创新是当务之急,刻不容缓。工业化、城市化和社会现代化以来,预防疾病和公共卫生、环境卫生、工厂卫生状况、家庭卫生、个人卫生议题引起社会各界广泛关注,政府承担改善公共、环境卫生的责任②。十九世纪中叶以来,在如何利用商业保险原理和社会互助原则,将人们组织起来,预防疾病和抵御疾病风险,确保有竞争性劳动者的社会需要推动下,英国工会组织首创医疗保险制度,其后德国俾斯麦政府率先将社会保险制度化,建立完备的工伤、失业、养老和医疗保险制度。目前,医疗保险已成为世界各国医疗保障制度的主体,成为绝大多数人预防疾病的主要方法。综观当前世界各国都在积极探索改革现有的医疗保障制度,例如,非洲医疗保健体系改革创新方向是广泛实施法定保险计划;美洲大陆医疗保险改革动向是扩大医疗保险体系覆盖范围,提高效率;亚洲和太平洋地区医疗保险改革方向是扩大保险覆盖率,多元化筹集保险资金;欧洲医疗保险改革趋势是调整医疗待遇,将社会市场型竞争机制引入健康照顾领域③。显而易见,医疗保险制度是世界各国医疗保障制度建设和健康照顾服务体系的最主要形态,这意味医疗保险既是人们享受健康照顾的基本途径,又是医疗保障制度安排的“国际惯例”。

  二、城乡医疗保险现状与四分五裂的医疗保障

  改革开放20多年来,城乡居民享受健康照顾服务与医疗保障制度的发展状况并不乐观,城乡居民医疗保障的覆盖范围非常有限,绝大多数居民无任何医疗保障,个人承担疾病风险。根据2003年第三次国家卫生服务调查发现,医疗保险制度发展缓慢,绝大多数城乡居民没有任何医疗保障,只有少数群体享有“不尽人意”的医疗保障制度,健康平等问题格外尖锐。更为重要的是,医疗保障制度覆盖率还存在显著的性别差异,例如,城市地区无医疗保险的比例女性高于男性(高出5.4%);年龄差异,例如,城市享有各种医疗保险人口的比例随年龄降低呈递减的趋势,5岁以下儿童无医疗保险比例高达70%;文化程度差异,例如,城市地区无医疗保险人口中低文化程度比例较高,占26.5%,而高学历人口所占比例较低,只占8.8%;职业层次差异,例如,管理人员中有医疗保险的比例最高,其中64.4%的人有城镇职工医疗保险,农民有医疗保险的比例最低,86.8%的人无任何医疗保险④,现有医疗保障体系中制度性、结构性、体制性不平等、不公正状况可见一斑,医疗保障制度改革刻不容缓。

  

  资料来源:卫生部统计信息中心编:《第三次国家卫生服务调查分析报告》,中国协和医科大学出版社,2004年,第210页。

  现行医疗保障与医疗保险制度存在诸多结构性与医药文化问题,不仅严重影响其发挥积极作用,防病治病和改善健康状况,而且成为制度化不平等的重要根源之一,影响社会正义。首先,医疗保障与医疗保险制度的价值基础、价值目标、价值理念与价值判断等问题颇多,直接影响医疗保障制度框架设计与健康照顾政策模式选择,影响医疗保险服务效果与效率。健康照顾服务、社会福利、社会服务与社会政策的基本特征是无法回避伦理道德与价值判断,以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情⑤。福利制度精髓是其价值基础。总体来说,目前主流的价值观念和社会态度是,疾病是个人不幸与个人麻烦,是个人倒霉,甚至是上天对某些人行为不检、道德沦丧的惩罚,是“罪有应得”和“活该倒霉”,而非典型的公共政策和社会政策议题⑥。对待疾病的这种“谴责牺牲者”取向的社会观念和态度曾普遍存在于世界各国工业化革命以前的历史发展过程中,目前中国正处于现代化过程中。令人鼓舞的是,2002年SARS疫情用血的代价使国人普遍理解了为什么说,公共卫生是政府应承担的社会责任的观点,政府加大公共卫生的投资力度,公共卫生事业发展出现重大转机。然而,在医疗服务市场化和医院费用居高不下的背景下,几乎所有人都认为基本医疗服务不是福利服务,不是政府应该承担责任的公共服务,政府没有义务和责任为医院的基本医疗服务“买单”,病人个人负担医疗费用和医院靠吃病人就是自然而然的事情了。与此密切相关的是,公民缺乏健康权利,公民无权从国家与社会那里获得应该享有的基本健康照顾服务。这种观念牵涉的深层次理论假设和价值争论是,健康照顾是否是所有公民的基本社会权利?政府是否应承担起为所有公民提供基本健康照顾服务的责任?社会发展最高目标是什么?欧美国家已经基本解决了这些问题,社会各界人士对这些基本问题已形成广泛的社会共识,并为其国家健康服务制度(英国等),国家保险制度(加拿大),社会保险制度(德国、日本),医疗储蓄体系(新加坡),私人保险加政府医疗救助体系(美国)提供了相应的社会价值基础。令人遗憾的是,中国医疗保障制度设计与医疗保险制度建设缺乏相应价值目标和文化基础,社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识,严重影响了制度设计质量。

  其次,卫生改革特别是医疗保障与医疗保险制度建设的目的含糊不清,医学目的和医疗服务目标背离医学的神圣使命,健康照顾不是维护社会平等与社会公正,而是加剧健康不平等和不公正,健康照顾与医疗保障领域中的不平等与不公正成为构建和谐社会的制度根源。综观卫生改革实践,长期以来,改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题⑦。

  综观《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度⑧,看不见改善国民的健康状况、促进健康平等,维护健康公平和提高生活质量等社会政策目标,医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的,颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。众所周知,医学、健康照顾和医疗保险制度的目的都是治病救人、预防疾病、阻止死亡、维持健康、提高生命质量和改善生活质量,并且通过医疗保险制度实现健康平等和健康公平的最高目标,而非加剧健康领域不平等⑨。毫无疑问,目前只有极少数人享有的医疗保障与医疗保险制度肯定无助于健康保险的目标。

  第三,卫生改革特别是医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择基本原则形同虚设,无法发挥应有的积极作用,医疗保险制度框架的设计原则和实际运作状况相去甚远,甚至是截然相反,背道而驰。1997年《国务院关于卫生改革与发展的决定》指出,卫生改革与发展应遵循以下基本原则:坚持为人民服务的宗旨,正确处理社会效益与经济收益的关系,把社会效益放在首位。以提高人民健康水平为中心,优先发展和保证基本卫生服务,体现社会公平,逐步满足人民群众多样化的需求。国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是:基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应,城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,其核心原则和精神实质是“广覆盖、低水平”。目前,医疗保障状况确实是低水平的,但是,离广覆盖的基本要求相去甚远,全国70%人无任何保险是典型例证。从医疗保险覆盖率角度看,目前健康不平等、不公平主要表现形式是医疗保险覆盖范围太小,如何扩大医疗保险覆盖面,是完善基本医疗保险制度设计和提高健康平等程度的关键问题。

  第四,目前医疗保险范围过窄,许多疾病、药品没有纳入医疗保险诊疗和药品目录范围,医疗保险待遇和报销比例偏低,基本医疗保险沉淀资金过多,基本医疗保险制度难以有效发挥预防疾病、抵御医疗风险和改善健康状况的作用,难以有效满足人民群众的基本健康需要。目前,全国各地都根据当地的具体情况,制定当地基本医疗保险制度的实施细则和政策规定,地方政府均印发基本医疗保险药品目录,确定定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店,建立基本医疗保险基金和个人帐户,基本构建起基本医疗保险的制度框架和医疗服务体系。但是,由于各地经济社会发展水平高低不同,各地制度框架设计与保险待遇存在显著不同,人为限制劳动力的自由流动,基本医疗保险和健康照顾服务体系成为影响企业竞争的因素。与此同时,由于医疗保险主要关注大病医疗互助基金和住院治疗,轻视门诊和常见病诊治,许多地方基本医疗保险设置了起报线,对未达到起报线的门诊费用不予报销,不利疾病预防,不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗,甚至贻误最佳治疗时机,且不利于医学模式转变。如何处理大病与小病关系的同时,如何处理预防与治疗的关系同样直接影响服务范围内容。目前,各地医疗保险范围与保险服务内容主要局限于医院门诊、住院和大病治疗服务范围,对疾病预防、健康教育、健康促进和社区卫生服务等非基本医疗服务范围内容的关注不多见,缺乏相应优惠鼓励政策,医疗保险服务工作重点不是如何预防疾病和防止保险对象不得病,而是侧重于疾病治疗特别是晚期的无效治疗,浪费宝贵的医疗资源,加剧卫生资源紧张状况。不难想象,前述价值观念与制度安排必然结果是,企业和保险对象缴纳相当保险金,但医疗保险门槛过高、保险待遇和报销比例偏低,导致大量保险资金沉淀。如广东1999-2003年医疗保险基金结余高达128.73亿元,占全国的19.2%,引发人们思考举办医疗保险目的何在,致使相当数量医保对象抱怨医疗保险制度设计不尽合理,医疗保险难以发挥应有保障作用。

  第五,医疗保险筹资融资和基金增值渠道单一,保险基金分散和统筹层次较低导致基金难以发挥大数法则,医疗保险基金安全运行和科学管理有待提高,个人费用负担的比例过高,医疗保障和医疗保险筹资公平问题突出,难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。基本医疗保险是典型的社会保险,基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。基本医疗保险缴费包括用人单位和个人缴费两部分,每部分又分基本医疗保险和大额医疗互助两块。总体来说,目前医疗保险筹资融资,特别是基金增值渠道比较单一,主要靠银行的存款利息,难以有效保证医疗保险基金的保值增值。与此同时,由于全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围,参保人数有限,基金相对比较分散,抵御风险能力相对较弱。与此密切相关的是,因各种各样原因,医疗保险基金安全封闭运行和科学规范管理有待提高。最为重要的是,城乡70%的居民没有任何形式医疗保障,全靠家庭和个人力量抵御疾病风险,在医疗费用上涨幅度过快的背景下,个人负担比例过高,卫生筹资公平性位居世界末尾⑩。在医疗费用上涨幅度过高的背景下,居民基本反应方式有三,一是应就诊未就诊,应住院未住院。二是减少治疗和降低治疗标准。三是患病后等待拖延,或贻误最佳治疗时机或拖成大病,形成恶性循环,既造成医疗资源闲置、浪费和误用,又引发严峻的健康平等和健康公平议题。如第三次国家卫生服务调查发现:城乡患者中未就诊比例为48.9%,其中城市为57.0%,农村为45.8%,与前两次卫生服务调查相比,患者未就诊比例出现明显增高趋势。未就诊原因中,38.2%的患者是因为经济困难。城乡居民未住院的主要原因是经济困难(70%)(11)。如何扩大医疗保险覆盖范围,发挥社会保险互助互济作用成为完善医疗保险政策的当务之急。

  第六,目前各种医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门,各种医疗保障形态之间缺乏应有的、紧密的制度联系,政出多门、部门交叉、城乡差别和制度分隔的状况比较明显,医疗保障制度难以发挥应有的整体作用,医疗保障制度建设迫切需要系统性、制度化整合。目前,医疗保障制度形态多样,劳动与社会保障部负责城镇职工基本医疗保险制度管理工作,卫生部负责农村新型合作医疗试点工作,民政部负责城乡医疗救助试点工作,中组部和全国总工会负责公费医疗和劳保医疗事业,各类商业保险公司负责商业保险,医疗保障管理工作分散在多个政府职能部门,每种医疗保障体系均有一套独立运行行政管理和基金管理体系,行政管理成本巨大。更为重要的是,除行政管理成本之外,目前各种医疗保障体系之间相互分离的行政管理体制人为造成医疗保障体系的制度分隔、城乡差别、身份歧视和健康不平等,既不利于统筹城乡协调发展,形成政出多门,交叉重叠、多头分隔管理医疗保障制度的格局,又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度,最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用,最大化改善全体国民身心健康状况,提高全体国民的生活质量和整个社会的社会福利水平。

  第七,医疗保障和医疗保险制度为改善国民身心健康状况,促进经济社会发展发挥了巨大作用,但是医疗保障和基本医疗保险制度的社会效果与经济效率尚不理想,难以充分发挥正面的社会稳定与社会发展,社会投资与社会预防的积极作用,进一步深化医疗保障制度改革,完善基本医疗保险制度框架设计和政策模式选择任重道远。众所周知,医疗保障与基本医疗保险制度是社会福利制度的重要组成部分,主要归属于公共政策、社会政策与卫生政策范畴。医疗保障与医疗保险制度最基本的功能是预防疾病,治病救人,维持健康,提高生命质量,降低疾病风险,改善生活质量,主要发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等作用。但是,由于目前医疗保障和医疗保险制度安排的分散、城乡分隔和制度化健康不平等等原因,医疗保障与医疗保险不仅难以发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等积极作用,而且在某种程度上成为制度化健康不平等、不公正的制度性根源,加剧社会不平等与不公。医疗保障与医疗保险的积极社会影响、社会效果与经济效率同样尚有不少值得改进的地方。社会制度安排的基本功能是解决相应的社会问题,而不是有意或无意制造更多的社会问题。

  三、“一个制度、多种标准”与全民医疗保险

  进一步深化卫生体制和医疗保障制度改革,完善基本医疗保险的基本思路是:一个制度、多种标准,尽快建立全民性基本医疗保险制度框架,为建构和谐社会奠定坚实的社会基础。如前所述,虽然目前的医疗保障与基本医疗保险制度存在诸多结构性、体制性和系统性问题,但是,这是医药卫生体制改革、医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择过程中的问题,是发展中的问题。我们的目的不是完全否定现有的制度安排,而是根据中国社会实际情况,参照国际经验和世界医疗保障改革发展趋势,进一步完善基本医疗保险制度设计与政策模式,创造独具中国特色的医疗保障制度框架。有鉴于此,我们提出一个制度、多种标准原则。所谓“一个制度”是指重新整合、重组各种医疗保障制度,将其统一为一个基本医疗保险制度。“多种标准”是指根据全国各地经济发展情况,特别是不同社会群体的收入状况和生活水平,设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准,以便将所有国民都纳入一个基本医疗保险制度范围当中,从而形成全民性基本医疗保险制度框架,实现健康平等和健康公平目标。“一个制度、多种标准”的原则和改革思路,来自卫生改革困境,来自医疗保障制度现状,来自基本医疗保险制度现存问题和基层工作者的探索创新,来自建构和谐社会的客观要求,并非空穴来风,毫无根据。众所周知,改革开放20多年来,医药卫生改革的效果越来越差,健康平等与健康公平问题日益突出,越来越多国民处于基本医疗保障和医疗保险制度之外,完全背离了医疗保障的国际惯例,全民性医疗保险是世界各国医疗保障制度发展的基本经验。更为重要的是,中国目前已初步建立了医疗保障制度框架,而且拥有医疗保障制度建设的经验,只不过各种医疗保障制度之间相互分隔,没有形成一种统一、整合的基本医疗保险制度框架。目前基本医疗保险制度建设存在的主要问题是参保人数有限,基本医疗保险的覆盖率太低,造成这种状况的主要原因是目前的缴费标准是按照城市就业者和城市居民的收入水平确定的,没有考虑到低收入群体、城市农民工群体、城乡结合部或农转居群体、东中西部地区农民群体的实际情况,人为的将许多群体排除在基本医疗保险制度之外。为解决覆盖率过低的问题,全国各地的一线工作者已经按照一个制度、多种标准的思路在探索创新,例如,广东东莞特别为农民工设置了一种缴费标准,上海市特别为农民工设计了城镇综合医疗保险制度,还有不少地方按照基本医疗保险制度模式,为农转居群体提供社区为基础的基本医疗保险服务(12)。